重要事項説明書
本ページは、重要事項説明書をウェブ上で閲覧できるよう掲載しています。
署名・押印を伴う手続は、契約時に書面で行います。
居宅介護支援 重要事項説明書
（2021年4月1日現在）
本ページは、重要事項説明書をウェブ上で閲覧できるよう掲載しています。
署名・押印を伴う手続は、契約時に書面で行います。
事業所の概要
法人名及び代表者名：協和工業株式会社 代表取締役 西﨑 哲章
事業所名：居宅介護支援事業所すてっぷ
所在地：〒354-0017 埼玉県富士見市針ヶ谷1-9-6
介護保険事業所番号：1172900860号（埼玉県）
サービス提供実施地域：富士見市、三芳町、志木市、ふじみ野市、狭山市、川越市、東松山市、新座市の一部
事業所の職員の体制
職種：管理者
業務内容：事業所の運営管理、相談苦情の窓口相談
勤務形態・人数：1名（兼務）※主任ケアマネ有
職種：介護支援専門員
業務内容：申請代行、訪問調査、サービス計画書作成、給付管理、各サービス事業者との連絡調整等
勤務形態・人数：1名以上
営業日及び営業時間
平日 9：00〜17：00／休日 土・日・祝
利用料金
居宅介護支援利用料：
要介護、又は要支援認定を受けられた方は、居宅介護支援業務における利用料の自己負担はありません。
ただし、保険料の滞納により法定代理受領ができない場合、下記月額利用料を自己負担いただき、同時に発行するサービス証明書を後日当該市町村の窓口に提出の上、全額払い戻しを受けていただくことになります。
要介護1・要介護2：1076単位／月
要介護3・要介護4・要介護5：1398単位／月
初回加算：300単位／月
入院時情報連携加算（Ⅰ）：200単位／月
入院時情報連携加算（Ⅱ）：100単位／月
退所、退院加算：600単位／月
通院時情報連携加算：50単位／月
緊急時等居宅カンファレンス加算：200単位／月
交通費：
通常のサービス実施地域（富士見市、ふじみ野市、三芳町、志木市、朝霞市）は無料です。
それ以外の地域は、交通費の実費支払いとして、公共交通機関利用時は実際にかかった費用を、自動車使用時は通常の事業実施地域を越えた地点から1kmあたり90円が必要です。
解約料：
理由の如何に関わらず一切無料です。
支払い方法：
料金が発生する場合は、月ごとの精算とし、訪問時に請求いたしますので現金でお支払いください。お支払い方法は集金を基本とします。
秘密の保持
事業者は、利用者及び家族からあらかじめ文書により同意を得ない限り、利用者及び家族の個人情報をサービス担当者会議等で利用することはありません。
また、業務上知り得た利用者及び家族に関する秘密及び個人情報については、正当な理由がある場合を除いて契約中及び契約終了後も第三者に漏らすことはありません。
個人情報に関しては、「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン」を遵守し、適切な取り扱いに努めます。
事故発生時の対応
事業者は、介護支援サービスの提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族に連絡するとともに必要な措置を講じます。
また、介護支援サービスの提供に伴って事業者の責めに帰すべき事由により利用者の生命、身体、財産に損害を及ぼした場合は、その損害を賠償いたします。
なお、事業者 は、三井住友海上火災保険株式会社の福祉事業者総合賠償責任保険に加入しています。
苦情相談窓口
苦情相談については下記窓口で受け付けています。
当事業所相談窓口：049-265-5963
各市町村介護保険窓口：
富士見市役所：049-251-2711（代）
ふじみ野市高齢福祉課：049-262-9038
三芳町役場：049-258-0019（代）
志木市役所：048-473-1111（代）
朝霞市役所：048-463-1111（代）
埼玉県国民健康保険団体連合会：048-824-2568（苦情相談専用）
入院時の対応
事業者は、指定居宅介護支援の提供の開始に際し、あらかじめ、利用者又はその家族に対し、利用者について、病院又は診療所に入院する必要が生じた場合には、介護支援専門員の氏名及び連絡先を当該病院又は診療所に伝えるよう求める。
医療機関との連携
介護支援専門員は、指定居宅サービス事業者等から利用者に係る情報の提供を受けたとき、その他必要と認めるときは、利用者の口腔に関する問題、薬剤状況その他の利用者の心身又は生活の状況に係る情報のうち必要と認めるものを、利用者の同意を得て主治の医師、歯科医師又は薬剤師に提供します。
医療系サービス活用時の主治医との連携
介護支援専門員は、利用者が訪問看護、通所リハビリテーション等の医療サービスの利用を希望している場合その他必要な場合には、利用者の同意を得て主治の医師又は歯科医師の意見を求めます。
その場合において、介護支援専門員は、居宅サービス計画を作成した際には、当該居宅サービス計画を主治の医師等に交付します。
居宅サービス事業者紹介時の留意点
事業者は、指定居宅介護支援の提供の開始に際し、あらかじめ、居宅サービス計画が基本方針及び利用者の希望に基づき作成されるものであり、利用者は複数の居宅サービス事業者等を紹介するよう求めること、当該事業所をケアプランに位置付けた理由を求めることができます。
訪問介護をプラ ンに位置付けた場合の説明
訪問介護をプランに位置付けた場合、限度額全体における訪問介護が占める割合と、提供された訪問介護が同一事業所によって提供された割合を利用者へ説明の上、理解を得なければならない。
サービス担当者会議のオンライン活用
サービス担当者会議において、利用者等の同意があれば、テレビ電話装置等（オンライ ン）を活用して行う事ができる。
※Web掲載では、署名・押印欄（住所・氏名・印、代理人欄等）は省略しています。
（介護予防）福祉用具貸与 重要事項説明書
あなたに対する福祉用具貸与サービスの提供開始にあたり、平成11年3月31日厚生省令第37号（指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準）第205条、第8条に基づいて、当事業者があなたに説明すべき重要事項は次のとおりです。
事業者概要
事業者名称：協和工業株式会社
主たる事務所の所在地：埼玉県富士見市針ヶ谷1-9-9
法人種別：営利法人
代表者名：西﨑哲章
設立年月日：昭和43年10月17日
電話番号：049-254-2422
ファクシミリ番号：049-252-6417
ご利用事業所
ご利用事業所の名称：すてっぷ福祉用具事業所
事業所の種類・指定番号：埼玉県知事指定第 1172901462 号
所在地：富士見市針ヶ谷1-9-6
電話番号：049-265-5963
ファクシミリ番号：049-265-5903
開設年月日：令和4年3月1日
管理者の氏名：石下隆志
サービス提供地域：富士見市、三芳町、志木市、ふじみ野市、狭山市、川越市、東松山市、新座市の一部
実施しているその他の事業：居宅介護支援
事業の目的と運営方針
事業の目的：要介護高齢者が不自由に感じている事を用具で支援する
運営の方針：迅速かつ丁寧に業務を施行し、早期に課題解決を図る
ご利用事業所の職員体制
専門相談員：2人（常勤2名：福祉用具専門員1名、介護福祉士1名）
管理者：1人（常勤1名：福祉用具専門員1名）
営業時間
平日 9：00〜17：00／休日 土・日・祝
利用料
レンタル料金の月額算定方法（月の途中での契約・解約などの場合）については、以下のとおりとします。
レンタル開始日がその月の15日以前 ➡ 1か月分の全額
レンタル開始日がその月の16日以降 ➡ 1か月分の半額
レンタル終了日がその月の15日以前 ➡ 1か月分の半額
レンタル終了日がその月の16日以降 ➡ 1か月分の全額
レンタル開始日と終了日が同じ月内の場合 ➡ 1か月分の全額
商品の変更をご希望される場合
15日以前に変更の場合……変更後のレンタル商品の月額料金を適用
16日以降に変更の場合……変更前のレンタル商品の月額料金を適用
指定（介護予防）福祉用具貸与等の提供方法
（1）福祉用具貸与計画（介護予防福祉用具計画）に基づき、福祉用具が適切に選定され、かつ使用されるよう、専門的に知識に基づき相談に応じるとともに、目録等の文書を示して福祉用具の機能、使用方法、利用料、全国平均貸与価格等に関する情報を提供し、個別の福祉用具の貸与に係る同意を得るものとする。
（2）貸与する福祉用具の機能、安全性、衛生状態等に関し、点検を行う。
（3）利用者の身体の状況等に応じて福祉用具の調整を行うとともに、当該福祉用具の使用方法、使用上の留意事項等を記載した文書を利用者に交付し、十分な説明を行った上で、必要に応じて利用者に実際に当該福祉用具を使用させながら使用方法の指導を行う。
（4）利用者等からの要請等に応じて、貸与した福祉用具の使用状況を確認し、必要な場合は、使用方法の指導、修理等を行う。
（5）同一種目における機能又は価格帯の異なる複数の福祉用具貸与に関する情報を利用者に提供する。
福祉用具の品目：
車いす／車いす付属品／特殊寝台／特殊寝台付属品／床ずれ防止用具／体位変換器／手すり／スロープ／歩行器／歩行補助つえ／認知症老人徘徊感知機器／移動用リフト（つり具の部分を除く）／自動排泄処理装置
衛生管理等
福祉用具商材は（株式会社日本ケアサプライ）（日建リース工業株式会社）からレンタルし、顧客に貸し出すものとする。
回収した福祉用具を別添標準作業書に基づき消毒し、消毒が行われていない福祉用具と区分して保管を行う。
なお、福祉用具の保管、消毒については、株式会社日本ケアサプライや日建リース工業株式会社に委託して行う。
苦情申立窓口
当事業所相談窓口（平日 午前9時～午後5時）：電話 049-265-5963
富士見市役所（平日 午前8時30分～午後5時）：電話 049-251-2711
ふじみ野市役所（平日 午前8時30分～午後5時）：電話 049-262-9038
三芳町役場（平日 午前8時30分～午後5時）：電話 049-258-0019
志木市役所（平日 午前8時30分～午後5時）：電話 048-473-1111
新座市役所（平日 午前8時30分～午後5時）：電話 048-477-1111
川越市役所（平日 午前8時30分～午後5時）：電話 049-224-8811
狭山市役所（平日 午前8時30分～午後5時）：電話 042-953-1111
東松山市役所（平日 午前8時30分～午後5時）：電話 049-323-2221
埼玉県国民健康保険団体連合会（平日 午前8時30分～午後5時）：電話 049-224-8811
※Web掲載では、署名・押印欄（住所・氏名・印、チェック欄等）は省略しています。
特定（介護予防）福祉用具販売 重要事項説明書
あなたに対する特定福祉用具販売・介護予防特定福祉用具販売サービスの提供開始にあたり、平成11年3月31日厚生省令第37号（指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準）第216条、第8条に基づいて、当事業者が説明すべき重要事項は次のとおりです。
事業者概要
事業者名称：協和工業株式会社
主たる事務所の所在地：埼玉県富士見市針ヶ谷1-9-9
法人種別：営利法人
代表者名：西﨑哲章
設立年月日：昭和43年10月17日
電話番号：049-254-2422
ファクシミリ番号：049-252-6417
ご利用事業所
ご利用事業所の名称：すてっぷ福祉用具事業所
事業所の種類・指定番号：埼玉県知事指定第 1172901462 号
所在地：富士見市針ヶ谷1-9-6
電話番号：049-265-5963
ファクシミリ番号：049-265-5903
開設年月日：令和4年3月1日
管理者の氏名：石下隆志
サービス提供地域：富士見市、三芳町、志木市、ふじみ野市、狭山市、川越市、東松山市、新座市の一部
実施しているその他の事業：居宅介護支援
事業の目的と運営方針
事業の目的：要介護高齢者が不自由に感じている事を用具で支援する
運営の方針：迅速かつ丁寧に業務を施行し、早期に課題解決を図る
ご利用事業所の職員体制
専門相談員：2名（常勤2名：福祉用具専門員1名、介護福祉士1名）
管理者：1名（常勤1名：福祉用具専門員1名）
営業時間
平日 9：00〜17：00／休日 土・日・祝
指定特定福祉用具販売等の提供方法
（1）特定福祉用具販売計画に基づき、専門的知識により適切に選定・説明を行い、販売費用等を明示したうえで同意を得ます。
（2）販売する特定福祉用具の機能、安全性、衛生状態等を点検します。
（3）身体状況に応じた調整、使用方法の説明、文書交付および必要に応じた使用指導を行います。
（4）固定用スロープ、歩行器（歩行車を除く）、単点杖（松葉杖を除く）、多点杖については、貸与と販売のいずれかを利用者が選択できることを説明します。
対象品目は、厚生労働大臣が定める特定福祉用具の種目に基づきます。
利用料対象品目
（1）腰掛便座
（2）自動排泄処理装置の交換可能部品
（3）排泄予測支援機
（4）入浴補助用具
（5）簡易浴槽
（6）移動用リフトのつり具の部分
（7）固定用スロープ
（8）歩行器（歩行車を除く）
（9）単点杖（松葉杖を除く）・多点杖
衛生管理等
福祉用具商材は株式会社日本ケアサプライおよび日建リース工業株式会社からレンタルし、消毒・保管は標準作業書に基づき適切に実施しています。
苦情申立窓口
当事業所相談窓口：049-265-5963（平日9:00～17:00）
富士見市役所：049-251-2711
ふじみ野市役所：049-262-9038
三芳町役場：049-258-0019
志木市役所：048-473-1111
新座市役所：048-477-1111
川越市役所：049-224-8811
狭山市役所：042-953-1111
東松山市役所：049-323-2221
埼玉県国民健康保険団体連合会：048-824-2568
緊急時の対応
福祉用具使用中に事故が発生した場合は状況報告を行い、原因検証のうえ適切に対応します。また、担当ケアマネへ報告し、医療機関と迅速に連携できるよう配慮します。
※Web掲載では、署名・押印欄（住所・氏名・印、チェック欄等）は省略しています。